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50個必知的“基礎護理知識”（上）

來源：369康養網　2016-05-30 15:35:37

**1.護理程序包括哪幾個步驟?**

護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。

**2.資料收集的方法有哪些?**

①觀察;
②交談;
③體格檢查;
④查閱相關資料。

**3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?**

(1)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。

**4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?**

(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位:適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。
(4)側臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。
(5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。
(6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。
(7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。
(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。
(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。
(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。
(11)截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產婦分娩。

**5．特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?**

(1)對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術者，應該取健側臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。
(5)一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

**6.約束具使用時有哪些注意事項?**

(1)嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。
(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協助患者經常更換體位。
(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環。
(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。

**7.疼痛的評估內容有哪些?**

①疼痛的部位;
②疼痛的時間;
③疼痛的性質;
④疼痛的程度;
⑤疼痛的表達方式;
⑥影響疼痛的因素;
⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

**8.常用的疼痛評估工具有哪些?**

①數字式評定法;
②文字描述式評定法;
③視覺模擬評定法;
④面部表情測量圖。

**9.如何應用0—5文字描述法評估疼痛?**

0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級.重度疼痛:干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

**10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發生的原因**。

依據其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期:
①淤血紅潤期;
②炎性浸潤期;
③淺度潰瘍期;
④壞死潰瘍期。

發生原因:
(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經常受潮濕或排泄物刺激。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當。
(4)全身營養不良或水腫。

**11.簡述機體活動能力的分度。**

0度:完全能獨立，可自由活動。
1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監護和教育。
3度:既需要有人幫助，也需要設備和器械。
4度:完全不能獨立，不能參加活動。

**12.簡述肌力的分級。**

0級:完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。
5級:肌力正常。

**13.如何為脈搏短的患者測量脈率?**

為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發出“起”“停”口令，計時l分鐘。

**14.測里血壓的注意事項有哪些?**

(1)定期檢測、校對血壓計。
(2)對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。
(3)發現血壓聽不清或異常，應重測。
(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

**15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?**

(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。

**16.何謂潮式呼吸?**

潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。

**17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?**

(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
(2)心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。
(3)腹部:以防腹瀉。
(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

**18.熱療的禁忌證有哪些?**

(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險三角區的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內)。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應，如牙跟炎、中耳炎、結膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。

**19.鼻飼前應評估的內容有哪些?**

(1)胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內后方可注人。
(2)有無胃儲留的現象，若抽出的胃內容物>100ml，則暫停鼻飼。

**20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?**

正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml。
多尿:指24h尿量經常超過2500ml。
少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。
無尿:也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內無尿。

**21.簡述24h尿標本的采集方法。**

(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將最后一次尿液排人容器內，測量總量并記于化驗單上。
(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。
(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。

**22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?**

(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

**23.急性尿儲留的護理措施有哪些?**

(1)解除原因。
(2)促進排尿:對于術后尿儲留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。
(3)避免膀胱出血:一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。

**24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?**

(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。
(3)根據病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

**25.給藥時應遵循哪些原則?**

(1)按醫囑要求準確給藥:嚴格執行醫囑，對有疑的醫囑應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。
(2)嚴格執行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察用藥反應:藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。

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50個必知的“基礎護理知識”（上）

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